《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》
《傷寒論》中的智慧（11）
傷寒治水方之四：真武湯與豬苓湯
腎主水，腎臟功能失調(diào)，最容易引起水液內(nèi)停，《傷寒論》根據(jù)不同情況用真武湯，或豬苓湯治療。
腎主水的生理與病理
腎是人體泌尿系統(tǒng)的一個(gè)核心器官，有主水的作用，這一點(diǎn)中西醫(yī)的認(rèn)識(shí)是相同的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱腎為水之根本。腎主水是依靠腎中陽(yáng)氣的蒸騰氣化作用，腎中的陽(yáng)氣是一身陽(yáng)氣的根本，機(jī)體的五臟六腑、四肢百骸、皮肉筋骨及氣、血、津、液等都需要腎陽(yáng)的溫煦，才能維持各自的正常功能。腎主管水液的代謝，就是通過(guò)腎陽(yáng)的溫煦、蒸化，把水變成氣運(yùn)行到全身。
所以，一旦腎陽(yáng)不足，體內(nèi)的水液就會(huì)寒而不化，積存到體內(nèi)，泛濫成災(zāi)，就會(huì)導(dǎo)致一系列水液代謝失常的疾病。如水上凌于心，就會(huì)出現(xiàn)心悸、胸悶，導(dǎo)致心臟病的發(fā)生；水上犯于肺，就會(huì)引起咳喘，許多呼吸系統(tǒng)的疾病如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺水腫等都與此有關(guān)；如果水上攻于胃，還會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，一些慢性腎炎水腫出現(xiàn)尿毒癥時(shí)就有這些癥狀；如果水上犯于頭腦清竅，則往往出現(xiàn)眩暈，頭搖手抖，甚至站立不穩(wěn)，張仲景形容為“振振欲僻地”；水泛頭竅，也可能會(huì)形成腦積水；腎與膀胱相表里，如果水蓄積于膀胱，就會(huì)小便不暢、小腹脹滿；如果水外泛于皮膚，輕則四肢郁脹，或肌肉、眼皮跳動(dòng)，重則導(dǎo)致水腫。上述這些病癥，用真武湯都可以發(fā)揮作用，所以真武湯使用的范圍極廣。
治腎陽(yáng)不足的方劑——真武湯
腎陽(yáng)不足的表現(xiàn)
腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣的根本，腎陽(yáng)虛時(shí)機(jī)體會(huì)呈現(xiàn)出一派臟腑機(jī)能低下的現(xiàn)象，如特別感到怕冷，腰膝酸軟，有些病人從腰以下冷如冰，兩腳像站在冰水中，晚上涼的睡不著覺，需穿上棉襪子睡覺，小便次數(shù)多，尤其是夜尿頻數(shù)，困倦乏力，精神萎靡不振，心慌氣短，大便溏瀉，男子性功能低下、女子性冷淡等，這在張仲景的《傷寒雜病論》中都有論述，用真武湯、四逆湯、腎著湯治療，都有很好療效。
真武湯的藥物組成
真武湯處方組成為附子、白術(shù)、茯苓、生姜、白芍。
本方是用來(lái)溫陽(yáng)散寒利水的，利水的藥物有茯苓、白術(shù)，白芍也有利水的作用，在最早的藥物學(xué)著作《神農(nóng)本草經(jīng)》里就記載芍藥能夠“利小便”。
生姜是個(gè)發(fā)汗、開胃、止嘔的藥物，在這里張仲景是利用它的發(fā)散作用來(lái)向外表散水氣。生姜治水以它的皮最好用，華佗所發(fā)明一個(gè)用五種藥物的皮組成的方子叫“五皮飲”，里面就有生姜皮，是專用于治療水腫的名方。
而真武湯最大的特點(diǎn)就是用了附子，附子是溫陽(yáng)散寒的，能溝通行十二經(jīng)，身體的任何一部分或任何一個(gè)臟腑的陽(yáng)氣虛了，都可以使用附子溫補(bǔ)，尤其以溫心陽(yáng)、腎陽(yáng)效果最優(yōu)，它的強(qiáng)心、保腎作用堪稱一流，所以經(jīng)常被用于心衰、腎衰的病癥。
這五種藥物組合在一起，可治療陽(yáng)氣虛的水液內(nèi)停，猶治療腎陽(yáng)虛水停為臨床常用。
真武湯治慢性心衰水腫
真武湯是溫陽(yáng)利水的代表方劑，臨床較多用于少陰陽(yáng)虛所導(dǎo)致的水飲內(nèi)停，少陰包括心、腎兩個(gè)臟，因此，由于腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)虛導(dǎo)致的水腫，像慢性腎炎水腫、慢性腎炎蛋白尿、尿毒癥、心源性水腫等屬于陽(yáng)氣不足的，真武湯都可以治。一中年男性，患心臟病慢性心衰，導(dǎo)致心源性水腫，晨起眼瞼浮腫，午后小腿及踝關(guān)節(jié)水腫，按之凹陷不起，小便次數(shù)多，夜尿3～4次，畏寒怕冷，腰膝酸軟，手腳發(fā)涼，一走路就氣喘心慌，舌體胖大，脈極沉弱。此符合真武湯證特點(diǎn)，屬于少陰心腎陽(yáng)虛水氣內(nèi)停。用真武湯重用附子至
腎陽(yáng)虛與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)
張仲景告訴我們，真武湯可以治療頭暈?zāi)垦?、肌肉?rùn)動(dòng)、站立不穩(wěn)的動(dòng)風(fēng)病癥，動(dòng)風(fēng)與肝相關(guān)，稱為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?！秱摗?span>82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲僻地，真武湯主之”。
為什么腎陽(yáng)虛水停會(huì)導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)呢？主要是肝腎之間的密切關(guān)系，肝為木，腎為水，水能生木，所以肝與腎為母子關(guān)系，腎為母，肝為子。一般而言，水能涵木，腎水涵肝木，則肝血充足，肝陽(yáng)就不至于上亢化風(fēng)，出現(xiàn)腦血管疾病。但如果腎水泛濫，亦可影響到肝木的生長(zhǎng)，水淫則木浸，同樣可以導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，輕者眼瞼、肌肉跳動(dòng)、頭暈?zāi)垦?，重者則昏倒、不省人事，也可出現(xiàn)腦血管中風(fēng)疾患。所以，臨床治療中風(fēng)腦血管病，要看有無(wú)水氣內(nèi)動(dòng)，如果屬于本型，真武湯有很好療效。而在平時(shí)，水氣內(nèi)動(dòng)最多見于眼瞼、肌肉的跳動(dòng)。
真武湯治眼皮跳動(dòng)
我的一個(gè)學(xué)生的母親，46歲，患右側(cè)眼瞼跳動(dòng)不止，已有三年余，開始只是眼皮跳，后來(lái)發(fā)展到右側(cè)臉頰也隨著眼瞼抽動(dòng)，病人感到非常的難忍。曾到醫(yī)院針灸過(guò)，病情沒有太大減輕。沒辦法只好打封閉針，但藥力已過(guò)，仍然眼瞼牽及臉部抽動(dòng)。問(wèn)及月經(jīng)，經(jīng)期尚準(zhǔn)，但月經(jīng)來(lái)潮要10余天方干凈，前三天有血色，以后所下全是水狀物。伴有腰酸怕冷?？此纳嗵Ρ“?。我辨證為腎陽(yáng)不足，水氣內(nèi)停。水上泛到頭面，就會(huì)導(dǎo)致眼瞼、面部肌肉跳動(dòng)，張仲景在講真武湯的癥狀時(shí)就說(shuō)到有“頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲僻地”，這個(gè)患者正是這種表現(xiàn)。腎主管著二便、月經(jīng)，腎臟陽(yáng)虛有水，所以患者經(jīng)期不排血反排水。決定用真武湯治療，由于臉部抽動(dòng)，又加上白附子、僵蠶、葛根等緩急解痙的藥物。前后服用月余，面目抽動(dòng)痊愈。
真武湯的雙向調(diào)節(jié)作用
中藥、方劑具有雙向性調(diào)節(jié)作用，因?yàn)樗槍?duì)的是證的病機(jī)，也就是我們常說(shuō)的“病根”。例如，真武湯具有很強(qiáng)的強(qiáng)心、升高血壓的作用，可用于治療慢性心力衰竭、心功能不全、低血壓等。但對(duì)腎臟高血壓，真武湯又有降壓的功效，具有雙向調(diào)節(jié)作用，只要陽(yáng)虛有水的，不論血壓高低，都可使用。也就是真武湯治病所對(duì)應(yīng)的是陽(yáng)氣虛水氣內(nèi)停，而不是血壓的高或低。
真武湯治“甲減”
真武湯治“甲減”（甲狀腺功能減少癥）致黏液性水腫也很好，這個(gè)病是一個(gè)自身免疫性疾病，由于常表現(xiàn)小腿腫脹或斑塊，怕冷，心率慢心慌，便溏，與陽(yáng)虛水停相符，所以符合真武湯的治療特征。黏液性水腫相當(dāng)頑固，守方治療，方能見效。
真武湯治崩漏案
一42歲女患者，經(jīng)來(lái)三月淋漓不盡，用多種止血?jiǎng)┚恍?。婦科行診刮術(shù)報(bào)告為“子宮內(nèi)膜輕度增值”，診斷為“功能性子宮出血”。曾在別處服中藥兩周，仍然出血。詢問(wèn)陰道出血情況，所下多為水，少為血，小腹發(fā)涼，小便頻數(shù)，大便不成形，晨起面目浮腫，兩手郁脹。舌淡苔白脈沉。辨證為陽(yáng)虛水停，宮寒不固。處真武湯加艾葉、阿膠、貫眾炭，附子用至
治陰虛水停的方劑——豬苓湯
腎陰不足的水液內(nèi)停
前面講到腎陽(yáng)虛會(huì)導(dǎo)致水液內(nèi)停，但這只是腎主水失常最常見的一種情況，臨床上還有一種情況，就是腎陰虛導(dǎo)致的水液停積。腎主水是靠腎氣完成的，腎氣是腎臟動(dòng)力的一種統(tǒng)稱，這種動(dòng)力，除了需要陽(yáng)氣的鼓動(dòng)以外，還需要陰津補(bǔ)養(yǎng)，陰和陽(yáng)是可分而不可離的。就像汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)一樣，沒有油就沒有了動(dòng)力。所以，如果腎陰不足，就會(huì)使腎臟的動(dòng)力減少，同樣會(huì)發(fā)生腎主水功能的不足，導(dǎo)致水腫等一些水液代謝失常的病癥，這種水腫稱為陰虛性水腫，會(huì)伴有一系列陰虛有熱的癥狀，如口渴、心煩、失眠、小便短赤、兩顴潮紅、舌頭紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)等。近年來(lái)，陰虛性的水病逐漸增多，有人統(tǒng)計(jì)過(guò)水腫病例，在二十世紀(jì)五、六十年代，陽(yáng)虛性的水腫占絕大部分，但到了八、九十年代，陰虛性的水腫就已過(guò)半。出現(xiàn)這種狀況的原因較復(fù)雜，主要是全球溫室效應(yīng)；飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，煎炒油炸、肥甘厚膩等高熱量食物增多；工作、生活節(jié)奏的加快，易使精神緊張化火。這些都可導(dǎo)致熱性體質(zhì)的增加，得病后易化火傷陰，再加上治療水腫病對(duì)激素的濫用，都是直接導(dǎo)致機(jī)體陰液損失的原因。所以，陰虛性水病不容忽視。
豬苓湯是張仲景專為陰虛性水病而設(shè)。豬苓湯主要用于泌尿系統(tǒng)感染的疾病，如腎盂腎炎、膀胱炎、輸尿管炎、尿道炎，中醫(yī)稱之為熱淋、尿血，多見于女性。也經(jīng)常用于泌尿系的結(jié)石、乳糜尿等病。
一35歲女性病人，患慢性腎盂腎炎，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。一日勞動(dòng)時(shí)突發(fā)腰痛，隨后出現(xiàn)小便混濁發(fā)紅，小便時(shí)尿道發(fā)熱、疼痛?；?yàn)小便有較多紅、白細(xì)胞。舌紅苔黃。辨為陰虛挾有濕熱，用豬苓湯加通草、白茅根、車前子，兩周痊愈。經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的疾病，多是正氣不足，機(jī)體抗邪能力較差的緣故，本案用豬苓湯一方面清利濕熱，另一方面滋陰扶正，兩相兼顧，較為對(duì)證。
豬苓湯的藥物組成
豬苓湯有五味藥物組成：豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠。
豬苓、茯苓、澤瀉都具有利水作用，這與前面說(shuō)的五苓散是同樣的。
這個(gè)方子的特色用藥就是滑石和阿膠，滑石有很強(qiáng)的通淋止痛的作用，是一味治療泌尿系感染的良藥，同時(shí)它的通竅利水作用也很強(qiáng)。后世用滑石與甘草相配，組成個(gè)方子叫“六一散”，即滑石6份、甘草1份，有很強(qiáng)的利尿效果，通過(guò)利尿，夏日可以解暑，也可以治療暑日腹瀉，甚至產(chǎn)婦奶水不足，用六一散也可以使奶水增多，這都取決與它的通竅利水作用。
阿膠為驢皮熬制，因特用山東東阿井水制作而得名，能夠大補(bǔ)真陰，治療虛勞疾病、婦女月經(jīng)過(guò)多、崩漏等多種疾病。阿膠有明顯的升高血色素、紅細(xì)胞、血小板的作用。所以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石配上阿膠，就具有滋陰利水的功效，用于腎炎尿毒癥、腎性貧血最好。
豬苓湯治泌尿系諸多疾病
豬苓湯除多用于泌尿系統(tǒng)感染的疾病外，還常用于泌尿系統(tǒng)的其他疾病，如腎小球腎炎、尿毒癥、蛋白尿、血尿、尿路結(jié)石等。透析的病人用了豬苓湯，可以幫助血中毒素的排出，并且因?yàn)橛邪⒛z，可以升高血色素，改善腎性貧血的狀況，如果再加入雞血藤、丹參，效果就會(huì)更好，因此，豬苓湯是利水而不傷陰，最適合于這種病情。
腎炎水腫：可以加上一些補(bǔ)腎的藥，如和六味地黃丸同用，治療陰虛型水腫很不錯(cuò)。
單純蛋白尿：這種病有時(shí)找不到原因，站立時(shí)間長(zhǎng)了，或一疲勞，尿中就有蛋白，蛋白是精微物質(zhì)，長(zhǎng)期外漏，就會(huì)造成陰精的不足，可用豬苓湯補(bǔ)陰利水，排出水濁，留下真陰，可以合上參苓白術(shù)散使用，以加強(qiáng)其固攝精微的作用。
血尿：可用豬苓湯加牛膝、車前子、白茅根、仙鶴草、藕節(jié)、冬瓜仁等。
尿路結(jié)石：用本方加金錢草、海金砂、冬葵子、雞內(nèi)金、琥珀等治療，效果肯定。
此外，豬苓湯也是治腳氣的良方，可配合冰硼散外敷。
豬苓湯與真武湯、五苓散的區(qū)別使用
豬苓湯與五苓散只差兩味藥物，都用豬苓、茯苓、澤瀉利水，所不同者，五苓散用白術(shù)、桂枝，而豬苓湯用滑石、阿膠。所以，五苓散的特點(diǎn)是滲濕利水，恢復(fù)氣化；豬苓湯的特點(diǎn)是滋陰利水，利水而不傷陰；真武湯用了附子，所以最大的作用特點(diǎn)是溫陽(yáng)利水，用于腎陽(yáng)虛水停。
所以，中醫(yī)治病必須辨證論治，根據(jù)每個(gè)方劑的病機(jī)不同二區(qū)別使用，比如說(shuō)腎炎水腫，有的病人需用五苓散，有的病人需用真武湯，有的病人則需用豬苓湯，那就看這個(gè)水腫患者所表現(xiàn)的具體情況了，若水腫見陽(yáng)虛者，用真武湯；水腫見陰虛者，則用豬苓湯；上述兩種情況都是水邪偏重在腎，若水邪偏重在膀胱，明顯有小便不利、口渴、小腹脹滿者，則用五苓散。